: : : : Urología al Día : : : :

Este tipo de pacientes se beneficiará haciendo reeducacion vesical (ver Guia de pacientes con perdidas involuntarias de orina en urologialadia.com), haciendo que el paciente realice la variante conocida como Reentrenamientos progresivo de hábitos urinarios miccionales lo cual le dará un mejor control sobre su control miccional y ésto se reflejará en su condicionamiento muscular lo cual de estar alterado (contraido) se mejorará y se aliviará el dolor. Además es importante ayudarlo a controlar los momentos de urgencia (estrategias para la urgencia urinaria) que podría tener, debemos garantizarle un sueño reparador y ayudarlo a disipar el stress de la vida diaria y de enfocar su vida de una manera mas libre,menos opresiva y menos tensa. Y sobre todo debemos darle por espacio de 2 a 4 meses sesiones una a tres veces por semana de electroestimulacion del piso pelvico muscular con aditamentos sencillos ambulatorios, como el que vemos en la gráfica los cuales en ocasiones podemos unir al biofeedback que le dará a la paciente la posibilidad de aprender a relajar la musculatura del piso pelvico .

En ocasiones los pacientes deben tomar ansioliticos y relajantes musculares con antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

Pero de lo que no hay duda es que éstos procedimientos ayudarán a que el paciente entienda que sus problemas se originan de un factor "tratable" por lo cual se le proyecta optimismo y esperanza de que sus transtornos, muchas veces psicosomaticos puedan aliviarse y en ocasiones inclusive curarse.

En ocasiones es necesario el concurso de un psicologo clinico para ayudar a que el paciente disipe problemas que sean el gatillo de la cascada de acontecimientos que lleven a su sintomatologia dolorosa urogenitoperineal.

Does it matter how we teach children how to relax the pelvic floor during voiding?

Schulman SL, von Zuben C, Plachter N, Kodman-Jones C. The Journal Of Urology Vol 166.2423-2426, Dec 2001En el trabajo la conclusion que se dá es que tanto las perdidas urinarias diarias como las infecciones urinarias pueden evitarse con esquemas de biofeedback. El manejo de micción disfuncional ( la incapacidad de un niño de relajar la musculatura del piso pelvico durante la miccion ocasionando micciones intermitentes o fraccionadas) se lograría segun los autores con esquemas diversos de biofeedback, lograndose un nivel de satisfacción importante tanto de la paciente como de sus padres, y una mejoria de sus perdidas urinarias diarias una disminucion de los episodios de infeccion urinaria y una normalizacion de la flujometria y se produjo tambien un aumento del volumen de orina residual postmiccional.

Comentario de urologiaaldia.com:

Cada uno de los urólogos en el mundo que hacen uroneurologia ha visto que frecuente es tener pacientes usualmente femeninas en edades comprendidas entre los 4 y los 15 años con infecciones urinarias recurrentes desde edades muy tempranas sin que nunca se haya podido evidenciar anomalia organica en el sistema urinario, y aun mas sin que nunca se haya podido evidenciar anomalia funcional sobre todo a nivel de su coordinación vesico-esfinteriana.Cuando comenzamos la entrevista con nuestra paciente...y sus padres (usualmente su madre), ya estamos entrando en la compleja trama de la relación madre-padre-hija-hijo con todos su problematica e interacción que hace que muchas veces un problema bastante solucionable se convierta en un laberinto de conductas inapropiadas que llevan a no mejorar el cuadro e inclusive a no curarse y a tener la preocupante carga de las recurrencia sintomaticas, infecciosas y cicunstanciales que entristecen el ambito familiar y frustan a padres y pacientes, lo que a su vez cierra el circulo vicioso de no conseguir resultados esperanzadores y optimistas. Es trascendental que sepamos muy bien....

¿cómo se desarrolla el dia a dia de nuestras pacientes?
¿qué sucede en el colegio?
¿cómo orina?
¿cuantas veces orina al dia?
¿piere orina de día, de noche o en ambos momentos?
¿Orina tranquilamente o mas bien de prisa y sin sentirse a gusto cuando termina de orinar......como si le faltara vaciar todavía algo más de orina?
¿retiene la orina cuando tiene ganas de orinar?
¿le dan permiso sus maestros para orinar o defecar,?
¿cómo se asea despues de orinar o defecar?
¿qué tipo de ropa interior utiliza?
¿qué come durante el dia?
¿toma habitualmente liquidos? ¿Cuales?
¿cúantas horas duerme?
¿como duerme?
¿tiene habitualmente un sueño profundo "duerme como una roca"?
¿se levanta de noche a orinar?
¿presenta enuresis nocturna o diurna?
¿cuando está haciendo alguna labor de importancia para ella o para él (jugar nintendo, ver su programa favorito de television, jugar con amigos, hacer deportes etc) y tiene ganas de orinar....se levanta a orinar, o más bien aguanta la orina....con la consiguiente hiperacontractilidad voluntaria del piso pelvico muscular?
¿cómo es su relación con los padres?
¿son sus padres personas altamente aprensivas?
¿la regañan constantemente?
¿cómo es su rendimiento escolar?
¿sufre de encopresis?
¿sufrian sus padres de problem as urinarios en la infancia o aun en la adultez?
¿la o él paciente han tenido problemas uroneurologicos desde su infancia?
¿han tenido malformaciones congenitas?
¿han sido operados y de qué?
¿han recibido tratamiento médico y cúal?
¿han sido tratados por psicologos, terapistas de lenguaje, psiquiatras?
¿han tenido antecedentes de abuso sexual?

Todas éstas preguntas deberán ser hechas en la entrevista inicial y con las respuestas obtenidas deberemos programar nuestra estrategia, en relación a terapias conductuales, reeducacion vesical, estrategias con la urgencia urinaria, estrategias alimentarias, farmacoterapia, implementacion de electroestimulacion del piso pelvico con o sin biofeedback, realización de estudios radiologicos (ecografias, TAC, RMN, rx simple, Rx de columna vertebral, estudios urodinamicos (uroneurologicos), estudios videoendoscopicos urinarios bajos y sobre todo nuestras recomendaciones en el area urogenitoperineal expuesta en lo que denominamos el decálogo de las buenas costumbres en la higiene urogenitoperineal. Sin embargo en nuestra casuistica con éste tipo de pacientes en mas del 90% de los casos solo con la entrevista inicial y las recomendaciones respectivas en cuanto a habitos higienicos, alimentarios, habitos miccionales o defecatorios y al aspecto de recomendarles estar "más alerta" con lo que sucede en su aspecto urinario, unido a quimioprofilaxis supresiva prolongada a baja dosis, acidificación urinaria, e incremento de la ingesta liquida.......mejoran sustancialmente al punto de que en mas del 50% mejoran "ad integrum".

CUANDO TENGAMOS EN LA PRIMERA ENTREVISTA ESTAS RESPUESTAS SABREMOS QUE TIPO DE ENFOQUE DARLE A NUESTRAS(O) PACIENTES INFANTILES.

1. Reeducacion vesical con reentrenamiento de habitos miccionales, obligando a la niña a ir al baño cada tantas horas, para que de ésa manera se "vuelva responsable de sus micciones o defecaciones"

2. En la conversación se le dá total importancia al paciente, dandole de vez en cuando advertencias a los padres de cómo comportarse, ya que en muchas oportunidades les hace mas falta a los padres nuestros consejos que a los propios niños.

3. Cuando hagamos una indicación dirijamos nuestra mirada e intención hacia nuestros pacienticos y de esa manera llegaremos más con nuestro mensaje.

4. Hagamosle entender a nuestros pacientes qué cosas son importantes realizar y qué cosas son importantes evitar.

5. Enseñarles como se debe orinar, y sobre todo enseñemosle como se deben limpiar despues de una defecación o despues de una micción.

6. Debemos enseñarle que importante es el tipo de alimentación que deben consumir y sobre todo el tipo de liquidos que deben ingerir.

7. Debemos entusiasmar al niño para que obtenga los mejores resultados de todas nuestras recomendaciones.

8. Debemos convencerlos de orinar tranquilos, de tomarse su tiempo para ello y de qué es importante que nunca aguanten las ganas de orinar, aunque estén haciendo actividades de suma importancia

9. Debemos "espavilarlos" es decir recomendarles que deben dormir mas superficialmente con la certeza que de ésa manera estarán mas "alertas" a todo tipo de sensaciones que estén ligadas con su sistema urinario y podrán por ello levantarse a orinar o a defecar.

10. Sin llegar a la necesidad de aplicar Biofeedback o electroestimulaciones del piso pelvico por su disfuncionalidad el mismo, solo con la terapia conductual, alimentaria y de apoyo entusiasmado asi como a la reeducacion vesical la niña o el niño lograrán en mas del 90% resultados totalmente satisfactorios y se comenzará a "quebrar" el ciruclo vicioso que mantenia atada a la paciente y su familia a una entidad nosologica" verdaderamente desconocida"

3) Vacuna-supositorio vaginal podría prevenir las infecciones urinarias recurrentes en la mujer
(CISTITIS RECURRENTE) Uehling DT, Hopkins WJ, Balish E., Xing Y, Heisey DM. Vaginal mucosal immunization for recurrent urinary tract infection: Phase II clinical trial. J Urology.1997;157:2049-205

En mujeres con infecciones urinarias recurrentes la utilizacion de vacunas-supositorios vaginales con 10 tipos de bacterias uropatogenas inactivadas por calor ocasionaban un mayor intervalo libre de infecciones urinarias que aquellas mujeres que no utilizaban dichas vacunas-supositorios. Se colocaban 3 dosis semanales durante 3 meses.

Es util definir lo que se considera cistitis recurrente (definición propuesta por el editor de urologiaaldia.com)

“Cuadro clinico caracterizado por sintomas urinarios de llenamiento y vaciamiento en grados diversos que se repiten en el tiempo, que afecta considerablemente la calidadde vida de las mujeres afectadas y que pueden tener en el urocultivo contajes bacterianos de 102,103,104, 105 o más UFCxml, con microorganismos habituales (coliformes) o con microorganismos no habituales (Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealitycum, Gardnerella vaginalis, Mobiluncus curtisii, sp de Candidas, Trichomona vaginalis, entre otras) o inclusive sin crecimiento bacteriano, causada por persistencia bacteriana (cepa idéntica a la cepa causante de la infección precedente) o por reinfección (cepa diferente a la cepa causante de la infección precedente) y debida usualmente a factores de riesgo (condicionantes) plenamente identificados como nuevas parejas sexuales, frecuencia sexual aumentada, promiscuidad sexual, historia previa de infecciones urinaria, utilización de diafragmas como métodos anticonceptivos, uso de tampones, uso de geles espermicidas, uso de preservativos no lubricados, uso de ropa íntima sintetica, antecedentes de vulvovaginitis a repetición, antecedentes de enfermedades de trasmisión sexual en ambos integrantes de la pareja, ingesta de cítricos aumentada, ingesta de productos lácteos aumentada, pobre ingesta líquida, elevada ingesta alcohólica, excesiva higiene vaginal, tipo de penetración peneana(a ciegas), práctica de coitos anales, hábitos miccionales anormales (retencionista u orinadoras frecuentes).

Es obvio que la preocupación que embarga a medicos y pacientes, alrededor de una infeccion urinaria baja recurrentes (cistitis recurrente) se basa en la peligrosidad que la presencia de bacterias enteropatogenas representa para las vias urinarias superiores (riñones), ya que podrían sembrarse en el parenquima renal y ocasionar un daño paulatino a la funcionalidad del mismo. Por tal motivo hemos investigado durante mas de 18 años a mujeres con episodios frecuentes de infecciones urinarias. Hemos considerado al final que es la union de muchos factores terapeuticos lo que dará finalmente resultado.

Se recomienda leer el articulo Infección urinaria recurrente en la mujer, en la sección volumenes anteriores de urologiaaldia.com ya que se mencionan factores que predisponen a dichas infecciones, entre los cuales los que consideramos mas importantes son el tipo de higiene que se tenga en relacion a asu area perineal y ginecologica, y el status inflamatorio infeccioso que pueda tener el varón de la pareja, ya que se ha demostrado en nuestro trabajo de investigación ser de gran importancia.

Pero sin duda alguna el colocar supositorios-vacunas a éstas mujeres ocasionará una reacción de mecanismos inmunologicos de defensa tisular local (vaginal) que las harán mas resistentes a los nuevos episodios infecciosos. Esto deberá complementarse con todas las recomendaciones que se dan en el articulo previamente mencionado.