¿ Durante el pasado mes, qué de lo que se menciona ha sido un problema para Ud. ?

1. ¿ Orinar frecuentemente en el día ?

a) Ningún problema = 0 punto
b) Muy pequeño problema = 1 punto 
c) Pequeño problema = 2 puntos 
d) Problema moderado = 3 puntos  
e) Un gran problema = 4 puntos        
Ptos:   

2. ¿ Levantarse en la noche a orinar?

a) Ningún problema = 0 punto
b) Muy pequeño problema = 1 punto 
c) Pequeño problema = 2 puntos 
d) Problema moderado = 3 puntos  
e) Un gran problema = 4 puntos   
Ptos:   

3. ¿ Necesidad de orinar con poco aviso ?

a) Ningún problema = 0 punto
b) Muy pequeño problema = 1 punto 
c) Pequeño problema = 2 puntos 
d) Problema moderado = 3 puntos  
e) Un gran problema = 4 puntos   
Ptos:  

4. ¿ Sensación quemante, dolor, discomfort o presión en su vejiga ?
a) Ningún problema = 0 punto
b) Muy pequeño problema = 1 punto 
c) Pequeño problema = 2 puntos 
d) Problema moderado = 3 puntos  
e) Un gran problema = 4 puntos  
Ptos: