1. ¿ Durante el pasado mes qué tan a menudo a sentido Ud. una fuerte necesidad de orinar con poco o ningún aviso previo ?

a) Nunca = 0 punto
b) Menos de una vez en cinco = 1 punto 
c) Menos de la mitad de las veces = 2 puntos 
d) La mitad de las veces = 3 puntos           
e) Más de  mitad de las veces = 4 puntos
f) Casi siempre = 5 puntos      
Ptos: 

2. ¿ Durante el pasado mes ha tenido Ud. que orinar con menos de 2 horas de intervalo de su última orinada ?

a) Nunca = 0 punto b) Menos de una vez en cinco = 1 punto 
c) Menos de la mitad de las veces = 2 puntos 
d) La mitad de las veces = 3 puntos           
e) Más de  mitad de las veces = 4 puntos
f) Casi siempre = 5 puntos   
Ptos: 

3. ¿ Durante el pasado mes qué tan a menudo se levanta en la noche a orinar ?

a) Nunca = 0 puntos   
b) Una vez = 1 puntos  
c) Dos veces = 2 puntos  
d) Tres veces = 3 puntos
e) Cuatro veces = 4 puntos  
f) Cinco ó más veces = 5 puntos      
Ptos:  

4. ¿ Durante el pasado mes ha experimentado Ud. dolor o sensación quemante en su vejiga ?

a) Nunca = 0 puntos   
b) Pocas veces = 2 puntos  
c) Casi siempre = 3 puntos  
d) Muy a menudo = 4 puntos           
f) Siempre  = 5 puntos  
Ptos: